高值创新药物迎来新的支付途径：2025年医保将设立商业保险目录

11月2日，高值国家医保药品谈判进入第4天，创新备受期待的药物迎新医保业保商保创新药物目录的谈判即将展开。

今年是付途国家医保局成立以来第8次调整医保目录，然而，径年将设今年的立商录改变尤为显著——首次引入了商业健康保险创新药物目录（简称“商保创新药目录”）。

未来，险目这两个目录将形成差异化互补：基本医保侧重于临床必需、高值安全有效、创新价格合理的药物迎新医保业保基础药物，以实现“保基本、付途广覆盖”；而商保创新药目录则专注于那些超出基本医保覆盖范围、径年将设暂时无法纳入但具备高创新性和显著临床价值的立商录药物。

虽然商保创新药目录中的险目药物不会由基本医保基金支付，国家医保局将推动商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用该目录。高值

与此同时，还推出了多项配套措施，如豁免基本医保自费率考核，符合条件的病例不纳入按病种付费范围等，旨在减轻医疗机构在使用高值创新药方面的管理压力。

根据工作方案，企业可单独申报商保目录，或同时申报两个目录。如果某药品经专家评审认为同时符合两者的标准，将优先进入基本医保谈判；若谈判不成功，则转入商保目录的价格协商。

商保创新药目录的设立，尤其是为那些由于价格原因暂时无法进入基本医保的高价药物提供新的准入途径。据国家医保局之前公布的信息，今年有121个药物通过商保目录的审查，其中包括5款单价超过百万元的CAR-T细胞疗法。这些高值创新药物之前未能进入基本医保。

在这5款CAR-T疗法中，3款同时申报了两个目录，但有企业表示，虽然通过了初审，最终在专家评审中未能通过，因此不会参与基本医保谈判，直接进入商保目录协商。

通过121个通过初审的药物可以看到，商保创新药目录主要集中在疾病负担重、临床需求迫切的疾病领域，其中肿瘤药物占比超过40款，罕见病用药有35款。

随着人口老龄化加速，阿尔茨海默病带来的社会负担日益凸显，此次目录初审名单中包括两款重要的创新药物——礼来的多奈单抗和卫材的仑卡奈单抗。

商保创新药目录为高值创新药物提供了更灵活的市场准入方式，吸引近30家跨国药企参与，同时也包括恒瑞医药、百济神州、正大天晴、复星医药、和记黄埔等国内领先制药企业。

新设商保创新药目录的机会同样被疫苗企业关注。在121种药物中唯一的一款疫苗产品虽然未通过专家评审，但这一尝试为疫苗市场的准入打开了新思路。

作为一项全新的制度尝试，今年商保创新药目录的首次实施注定是一个探索的过程，许多环节仍存在不确定性。有企业反映，在谈判前夕才最终获得具体时间。

这种探索状态也体现在价格协商和与保险产品的衔接等核心机制上，各方正在逐步适应。业界普遍预计，商保创新药目录将优先通过地方“惠民保”等普惠型保险产品进行初步落地。

尽管具体模式仍在探索之中，但为高值创新药开辟额外支付渠道的方向已然清晰。正如行业人士所言：“尽管初期效果还有待观察，但这一大步无疑为行业带来了新的希望，未来值得期待。”

本文转载自财联社，XM外汇官网编辑：陈宇锋。